（社保知識(shí)大匯總）

　　一、社保是什么？

　　社會(huì)保險(xiǎn)是指國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，對(duì)參加勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者在喪失勞動(dòng)能力或失業(yè)時(shí)給予必要的物質(zhì)幫助的制度。社會(huì)保險(xiǎn)不以盈利為目的。（總的來(lái)說(shuō)就是廣覆蓋、?；荆?/p>

　　二、社保分類(lèi)

　?。ㄒ唬┏擎?zhèn)職工

　　指在職的工作人員，由個(gè)人和企業(yè)共同按各個(gè)地區(qū)制定的比例繳費(fèi)

　　（二）城鎮(zhèn)居民

　　城鎮(zhèn)戶(hù)口沒(méi)有參加工作，主要是退休人員、全職媽媽、自由職業(yè)者等，個(gè)人需要繳納社保，也可以不繳

　?。ㄈ┬罗r(nóng)合

　　主要針對(duì)農(nóng)村戶(hù)口的人民

　　三、醫(yī)保目錄

　　【一】我們所說(shuō)的基本醫(yī)療醫(yī)保目錄包括《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，簡(jiǎn)稱(chēng)為“三個(gè)目錄”。只要用到這三個(gè)目錄內(nèi)的費(fèi)用就可以按比例報(bào)銷(xiāo)；

　　【二】我們經(jīng)常說(shuō)自費(fèi)藥，只是涉及到藥品目錄內(nèi)的費(fèi)用而已，2017年醫(yī)保藥品目錄包括2535個(gè)品種，其中西藥1297種，甲類(lèi)藥品402種，乙類(lèi)895種，中藥共1238種，甲類(lèi)藥品192種，乙類(lèi)1046種，用到這些藥品都可以納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍；

　　【三】有一些費(fèi)用沒(méi)有納入基本醫(yī)療目錄，但納入了地方補(bǔ)充醫(yī)療目錄，也可以按比例報(bào)銷(xiāo)，比如說(shuō)深圳醫(yī)保除阿以報(bào)銷(xiāo)基本醫(yī)療目錄內(nèi)的費(fèi)用，也能報(bào)銷(xiāo)深圳地方補(bǔ)充醫(yī)療目錄內(nèi)的費(fèi)用，要是所發(fā)生費(fèi)用沒(méi)有納入基本醫(yī)療目錄，也沒(méi)有納入地方補(bǔ)充醫(yī)療目錄，那就只能是自費(fèi)了；

　　【四】哪些費(fèi)用屬于是醫(yī)保目錄外呢？

　　1.藥品目錄的丙類(lèi)藥品，丙類(lèi)藥品基本都屬于是自費(fèi)費(fèi)用；

　　2.自費(fèi)的診療項(xiàng)目包括：掛號(hào)費(fèi)、特診診金費(fèi)、各種檢查治療加急費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)（但家庭病床查房費(fèi)除外）、各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、各種特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（如點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、自請(qǐng)護(hù)士、家庭醫(yī)療保健等；

　　3.自費(fèi)的服務(wù)設(shè)施包括：就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)、尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)等等；

　　4.另外各種美容、整形項(xiàng)目：比如說(shuō)潔牙、鑲牙、治療白發(fā)等，各種各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項(xiàng)目：比如說(shuō)義齒修復(fù)、種植牙等，各種健美治療項(xiàng)目：如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目費(fèi)用等等，都屬于是醫(yī)保不能報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用；

　　【五】每次住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，能報(bào)多少，取決于生什么病和病人的經(jīng)濟(jì)情況，普通疾病住院，用的藥基本上都屬于是醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用，所以報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)比較高，如果是在深圳住院的話(huà)，那自己承擔(dān)的費(fèi)用就比較少，10%-20%。如果是大病，比如說(shuō)癌癥等，這種情況會(huì)用到比較多自費(fèi)費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)條件好一點(diǎn)或者有購(gòu)買(mǎi)報(bào)銷(xiāo)自費(fèi)費(fèi)用的醫(yī)療險(xiǎn)，就會(huì)選擇治療效果好一點(diǎn)的自費(fèi)藥和治療手段，那醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)就會(huì)少一些。

　　【六】總的來(lái)說(shuō)，普通住院又沒(méi)跨市治療的話(huà)，醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)總醫(yī)療費(fèi)用的80%左右，自己承擔(dān)20%左右，如果是重病住院，醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)的總醫(yī)療費(fèi)用在60%左右，自己承擔(dān)40%左右。

　　四、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

　　很多人總說(shuō)社保沒(méi)用，其言下之意是因?yàn)槠綍r(shí)看個(gè)感冒發(fā)燒的也用不到，覺(jué)得白交了，當(dāng)然之所以會(huì)有這樣的感覺(jué)，那是因?yàn)樗麤](méi)有住過(guò)院，但今天要講的是一些普通門(mén)診也能用到的“免費(fèi)”錢(qián)。

　　【一】關(guān)于1000元的門(mén)診額度，基本醫(yī)療二檔、三檔、少兒醫(yī)保和學(xué)生醫(yī)保都有這個(gè)額度，但是這個(gè)額度的使用有醫(yī)院和時(shí)間的限制，基本醫(yī)療二檔和三檔、學(xué)生醫(yī)保和14歲以上少兒醫(yī)保參保人，只能在綁定的社康醫(yī)院才能使用，只能綁定一家社康醫(yī)院（但是可以在同屬一家結(jié)算醫(yī)院的其他非綁定社康醫(yī)院使用，比如說(shuō)福田醫(yī)院下面有ABCD四家社康醫(yī)院，某參保人綁定了A社康，那他也可以直接在BCD社康看門(mén)診），如果想在其他醫(yī)院也能使用這1000元，就先要通過(guò)綁定社康辦理轉(zhuǎn)診，有少數(shù)社康可不轉(zhuǎn)診直接在其結(jié)算醫(yī)院刷卡，哪家醫(yī)院可以就要看具體綁定醫(yī)院的規(guī)定了，14歲以下參保人綁定醫(yī)院可放寬到二級(jí)醫(yī)院，區(qū)級(jí)醫(yī)院一般都是二級(jí)醫(yī)院；另外，每年7月1號(hào)以后就清零上年度的額度，也就是說(shuō)這1000元的額度不累積，7月1號(hào)以前沒(méi)用完就不累積到下一個(gè)醫(yī)療年度，同樣的道理，如果額度已經(jīng)用完了，那在7月1號(hào)以后就會(huì)有新的額度可用了；這1000元是為了分解大醫(yī)院的壓力，更加合理的使用醫(yī)療資源，一些小感冒發(fā)燒的小病，可以到社康醫(yī)院進(jìn)行治療，況且14歲以下綁定醫(yī)院可放寬到二級(jí)醫(yī)院，既省錢(qián)又省力；

　　【二】基本醫(yī)療二檔三檔參保人默認(rèn)的綁定社康醫(yī)院是單位綁定的醫(yī)院，少兒醫(yī)保和學(xué)生醫(yī)保首次參保，要自己選一家醫(yī)院綁定，如果對(duì)于綁定的醫(yī)院不滿(mǎn)意，可自行更改綁定醫(yī)院，三個(gè)月只更改一次，在網(wǎng)上可以直接操作，如何查詢(xún)和更改綁定醫(yī)院可直接回復(fù)：業(yè)務(wù)+辦理；

　　【三】基本醫(yī)療一檔參保人在所有社康醫(yī)院看門(mén)診，可以報(bào)銷(xiāo)30%，很多人以為參保一檔醫(yī)療就可以到任何一家醫(yī)院看門(mén)診，但可以是因?yàn)?00%使用了自己醫(yī)療帳戶(hù)的錢(qián)，從某種程度上講，就跟自己給現(xiàn)金差不多，因?yàn)楫?dāng)醫(yī)療帳戶(hù)的錢(qián)使用完了，就得給現(xiàn)金，而這里說(shuō)的報(bào)銷(xiāo)30%，卻是真真實(shí)實(shí)的報(bào)銷(xiāo)，也就是說(shuō)是使用了統(tǒng)籌基金的錢(qián)，另外70%從醫(yī)療帳戶(hù)扣取，如果醫(yī)療帳戶(hù)余額不足就給現(xiàn)金，其目的也是鼓勵(lì)小病去小醫(yī)院，分流大醫(yī)院的壓力；

　　【四】關(guān)聯(lián)醫(yī)療帳戶(hù)，有些一檔參保人的醫(yī)療帳戶(hù)余額比較多，自己又用不到，超出年社平工資5%（現(xiàn)為5009元）的部分就可以給到直系親屬使用，前提是直系親屬要參加深圳醫(yī)保，并且無(wú)醫(yī)療帳戶(hù)（少兒醫(yī)保、二三檔參保人）或者醫(yī)療帳戶(hù)為0，關(guān)聯(lián)成功以后，關(guān)聯(lián)人就可以直接使用自己的醫(yī)?？ㄔ谒械尼t(yī)院看門(mén)診了，如何關(guān)聯(lián)回復(fù)：關(guān)聯(lián)綁定；

　　五、醫(yī)療檔次

　　深圳企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分三個(gè)檔次：.基本醫(yī)療一檔、基本醫(yī)療二檔和基本醫(yī)療三檔，其繳費(fèi)、待遇和適應(yīng)人群有所不同。

　　【一】繳費(fèi)

　　【1】基本醫(yī)療一檔（單位5%+個(gè)人2%）+地方補(bǔ)充醫(yī)療（單位0.2%），繳費(fèi)基數(shù)為員工實(shí)際繳費(fèi)工資（最低為5009元），總交費(fèi)360.6元；

　　（備注：如果是深戶(hù)個(gè)人交一檔，最低繳費(fèi)基數(shù)為3339元，總交費(fèi)為2495元）【2】基本醫(yī)療二檔（單位0.5%+個(gè)人0.2%）+地方補(bǔ)充醫(yī)療（單位0.1%），繳費(fèi)基數(shù)為上年度在崗職工月平均工資（現(xiàn)為8348），總交費(fèi)66.8；【3】基本醫(yī)療三檔（單位0.4%+個(gè)人0.1%）+地方補(bǔ)充醫(yī)療（單位0.05%），繳費(fèi)基數(shù)為上年度在崗職工月平均工資（現(xiàn)為8348），總交費(fèi)為45.9元；

　　【二】待遇

　　【1】門(mén)診方面，基本醫(yī)療三檔、基本醫(yī)療二檔每年有1000元門(mén)診費(fèi)用，但必須在綁定社康醫(yī)院才能享受，基本醫(yī)療一檔在所有醫(yī)院都可以看門(mén)診，但是都是用自己個(gè)人帳戶(hù)的錢(qián)，當(dāng)個(gè)人帳戶(hù)沒(méi)有錢(qián)的時(shí)候，就得自己拿現(xiàn)金，說(shuō)白了這些錢(qián)都是你交的錢(qián)；而基本醫(yī)療二檔和三檔每年都可以報(bào)1000元，這個(gè)錢(qián)是用了統(tǒng)籌基金的錢(qián)，而基本醫(yī)療一檔看門(mén)診的錢(qián)是自己的錢(qián)，只有用到統(tǒng)籌基金的錢(qián)才是真正意義上的報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)然基本醫(yī)療一檔也不是說(shuō)沒(méi)有好處，有以下三個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)，第一，連續(xù)參?；踞t(yī)療一檔滿(mǎn)12個(gè)月以上，并且在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)門(mén)診自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)5009元，超過(guò)部分就可以報(bào)銷(xiāo)70%，第二，在所有社康醫(yī)院看門(mén)診可以報(bào)銷(xiāo)30%，第三，門(mén)診做大型設(shè)備檢查時(shí)，可以報(bào)銷(xiāo)80%，這個(gè)報(bào)銷(xiāo)都是用了統(tǒng)籌基金的錢(qián)，除此之外都是用自己帳戶(hù)的錢(qián)；

　　【2】住院方面，本醫(yī)療一檔、基本醫(yī)療二檔的待遇是一樣的，統(tǒng)一報(bào)90%，在深圳所有定點(diǎn)醫(yī)院都可以直接辦理住院，報(bào)銷(xiāo)比例都為90%；基本醫(yī)療三檔住院報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院而定，在一級(jí)醫(yī)院可以報(bào)銷(xiāo)85%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)80%，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)75%，而且三檔參保人辦理住院時(shí)要先到綁定的社康醫(yī)院就診，不能直接到其他醫(yī)院辦理住院，要通過(guò)綁定醫(yī)院開(kāi)轉(zhuǎn)診單，才可以到綁定醫(yī)院的上一級(jí)醫(yī)院看病，也就是說(shuō)如果想看病的醫(yī)院不是綁定醫(yī)院的上一級(jí)醫(yī)院，是沒(méi)辦法轉(zhuǎn)診到該醫(yī)院去的，當(dāng)然也可以不用去開(kāi)轉(zhuǎn)診單，直接到想住院的醫(yī)院辦理住院，但是報(bào)銷(xiāo)比例又會(huì)下降10%，比如說(shuō)按正常來(lái)講，在三級(jí)醫(yī)院住院是報(bào)銷(xiāo)75%，如果沒(méi)轉(zhuǎn)診單就過(guò)去，就只能報(bào)銷(xiāo)67.5%左右了.所以參保人盡量爭(zhēng)取參?；踞t(yī)療二檔

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